姓   名

性别

保留学籍/休学时间

年  月  日至    年  月  日

身份证号

联系电话

通讯地址

申请复学

理由

复学学生签字：                     年   月   日

学生家长

意见

学生家长签字：                     年   月   日

原系别

现系别

原专业

现专业

原班级

新班级

学 号（入学注册时生成，严禁变更）

系意见

系书记签字（公章）：                     年   月   日

班主任

意  见

新班主任签字：                     年   月   日

学籍主管部门意见

部门领导签字（公章）：                     年   月   日

学 校

意 见

校领导签字：                     年   月   日